所定の「診療情報提供書（MRI検査依頼表）」に下記項目をご記入の上、検査のご予約をお申し込みください。

事前に医療機関様へお届けいたします。お急ぎの場合、本書式はホームページからもダウンロードできます。

診療情報提供書（MRI検査依頼票）

[1]貴院情報、[2]検査希望日(第2希望日まで)、[3]患者様情報、[4]検査部位、[5]検査目的、[6]臨床診断名、[7]問診、[8]造影検査の有無、[9]検査データ、[10]検査結果報告方法、[11]読影依頼の有無

FAX：0463‐23‐4449まで送信して下さい

当院より予約時間を記入した予約確定票をFAXにて送信させて頂きます。 当院医師による診察を受診して頂き、問診票に記入して頂きます。患者様は必ず保険証、診療情報提供書（原本）と予約確定票をお持ち頂き、ご予約時間の45分前には当院受付にお越し頂くようにお伝えください。

また、「MRI検査を受けられる方への質問事項」をご記入の上、お持ちいただければ、手続きの短縮になります。

事前に医療機関様へお届けいたします。 お急ぎの場合、本書式はホームページからもダウンロードできます。

MRI検査を受けられる方への質問事項

データCD又はフィルムのコピーを検査当日に患者様にお渡し致しますが、混み方によってはお時間がかかる場合がございます。

また、放射線科医によるレポートが必要な場合は別個にご報告いたします。