氏名(漢字) |
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氏名(カナ) |
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生年月日 |
年
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(
歳) |
性別 |
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郵便番号 |
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ご住所 |
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連絡先 |
- 【自宅】
- 【半角数字】
- 【携帯】
- 【半角数字】
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メールアドレス |
【半角数字】 |
健診コース |
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ご希望の宿泊施設 |
※「宿泊ドック」「レディースドック(宿泊プラン)」「内視鏡宿泊ドック」を選択された方のみ選択して下さい
!ご注意!ホテルニューグランドへご宿泊の場合は、ドック受診料に22,000円(税込)、横浜ベイホテル東急へご宿泊の場合は、宿泊ドック受診料に22,000円(税込)が料金加算されますので、あらかじめご了承ください。
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追加オプション検査 (婦人科系) |
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追加オプション検査 (骨密度) |
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追加オプション検査 (消化器系) |
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追加オプション検査 (循環器系) |
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追加オプション検査 (腫瘍マーカー) |
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追加オプション検査 (肺がん) |
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追加オプション検査 (頭部検査) |
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受診希望日 |
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加入健康保険組合 |
- ※契約健康保険組合の割引をご利用される場合必ずご記入下さい。
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健保加入者 |
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所属会社名 |
- ※契約健康保険組合の割引をご利用される場合必ずご記入下さい。
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その他 |
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