氏名 フリガナ 生年月日 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別 男性 女性 郵便番号 ご住所 都道府県: 選択して下さい 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 新潟県 栃木県 群馬県 茨城県 千葉県 神奈川県 東京都 埼玉県 山梨県 長野県 静岡県 愛知県 岐阜県 富山県 石川県 福井県 京都府 滋賀県 三重県 奈良県 和歌山県 大阪府 兵庫県 島根県 岡山県 鳥取県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 大分県 宮崎県 熊本県 佐賀県 長崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村丁目番地: マンション・ビル名: 電話番号 自宅番号: 携帯番号: いずれかのご入力をお願いいたします。 FAX番号 E-mail 新卒/中途 新卒 中途 卒業(見込)年月 --20242025202620272028 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 学校名 学部名・学科名 希望職種 記載がない場合は「その他」を選択し、職種をご記入ください。 看護師 薬剤師 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 臨床工学技士 臨床検査技師 診療放射線技師 管理栄養士 医療ソーシャルワーカー(MSW・PSW) 介護福祉士 医療事務 総合職 その他 見学希望施設 見学希望施設が複数ある場合は希望する勤務地をご記入ください。 見学希望日時 【第1希望日時】 --20242025 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 -- AM PM AM・PMどちらでも可 【第2希望日時】 --20242025 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 -- AM PM AM・PMどちらでも可 【第3希望日時】 --20242025 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 -- AM PM AM・PMどちらでも可 ※第1希望日時は必ずご入力ください。(第2希望日時・第3希望日時は任意入力です) ※ご希望される日程で対応が難しい場合はこちらからご連絡させて頂きます。 その他 施設見学の目的や、具体的に何を知りたいか等、ご記入ください。